供应腰椎间盘**症的有效**

腰椎间盘**症（lumbar disc herniation，LDH）是腰腿痛较常见的原因，是脊柱疾病中研究较多的课题，也是疼痛科较常遇到的临床问题。自从Mixter和Barr于1934年**描述LDH以来，临床对LDH的认识已有70多年的历史，积累了丰富的诊治经验。传统开放式手术损伤大、对脊柱稳定性有影响。随着微创（minimally invasive spine surgery, MISS和less invasives spine surgery, LISS）理念和技术的发展，新的椎间盘微创方法不断涌现。此术式与传统手术的疗效相似，能较大限度地保持脊柱后部结构的完整, 使其在**减压和尽量减少破坏引起不稳定性之间达到一个**的平衡，具有无切口、创伤小、出血少、恢复期短、综合花费低、下床活动早、术后**等优点, 因而逐渐为**椎间盘**症的主要**方法。国内外很多单位开展了各种各样的微创手术，如髓核溶解术、经皮激光（射频、臭氧）椎间盘减压术等。
  **腰椎研究会（ISSLS）和美国矫形外科学会（AAOS）将LDH分为退变型、膨出型、**型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧带后）及游离型。这里需要区分一下椎间盘**和椎间盘**症两个不同概念，只有即有症状又有**才能称之为椎间盘**症。在人群中经CT检查无症状的椎间盘**高达30％，有症状的大约仅占2％，而需要手术者大约占有症状者中的10～20％。
一、LDH的 病理分型
LDH分型方法很多，病理分型对于判断预后和选择**方法有重要指导意义。
1、膨出型（bulging）：椎间盘膨出（bulging）是指椎间盘退变高度降低，外周纤维环匀称**出椎体终板边缘的正常生理限度，在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CT及MRI横断面上显示较椎体周边**出1.6～2.3mm。理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其它病理因素，膨出大多数不产生症状。有时可因椎间隙狭窄，椎节不稳，关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压。
2、**型（protrusion）：**为髓核突入纤维环内但纤维环外层完整，表现为椎间盘局限性向椎管内**，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床、病灶注射等保守方法可缓解，但由于破裂的纤维环愈合能力较差，复发率较高。
3、脱出型（extrusion）：纤维环、后纵韧带*破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状和体征，脱出多难自愈，保守**效果相对较差，大多需要微创介入或手术**。
4、游离型（seqestration）：**髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术**。
二、 LDH**方法的选择和评估
（一） 保守**
    是LDH的基本**方法，LDH中多数病人可经保守疗法缓解或缓解，其目的使腰椎间盘**部分和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或缓解对神经根的刺激和压迫。保守**对机体无损伤，是可以选择的**方法，但缺点是不能根本解决**椎间盘的问题
1．保守疗法主要适应于：①年轻，初次发作或病程较短者；②休息后症状可自行缓解者；③影像学检查无椎管狭窄者。
2．具体方法  包括**卧床休息、持续牵引、理疗、推拿、按摩、口服消炎止痛药物、病灶注射**等，其中病灶注射**是药物直接至病灶，以减轻神经根炎症反应，对**型有效率达76％，对膨出型有效率只有26％。一般正规保守**6～8周无效应考虑微创等其它**方法。
（二） 微创介入**技术
    微创**可部分解决**问题，适用于保守**无效、不愿意手术或手术风险大的患者。
1. 椎间盘化学溶解术（chemonucleolysis）
    椎间盘化学溶解术是应用胶原酶的水解作用，使髓核或**物降解，缓解神经根的刺激和压迫达到**目的。该技术主要用于**型、脱出型LDH。据临床经验和相关研究，有*认识到胶原酶化学溶解术*性取决于以下因素：①正确选择适应证和禁忌证；②严格按照规范操作；③认识胶原酶误入蛛网膜下腔的危险性及预防措施。
2． 经皮椎间盘切吸术（percutaneous lumbar discectomy， PLD）
　PLD的机制是通过去除椎间盘组织降低椎间盘压力，从而减弱或*引起神经根损害的张力机制。临床报告随机对照研究优良率不足70％，适应证只有10～15％。需手术患者可适于此技术，但操作盲目性大，术中出血较多、术后复发率高。疗效和**性不如化学溶解术和内窥镜下椎间盘摘除术，目前多不单独应用此技术。
3.经皮激光椎间盘减压术（percutaneous laser disc decompression，PLDD）、经皮臭氧减压术　
    操作与PLD相似，它是利用激光产生热能，使椎间盘组织气化，干燥脱水，减轻髓核组织对神经根产生的张力和压力，缓解根性症状。Choy等报告优良率78％。臭氧是一种强氧化剂, 半衰期短, 约20~ 30 min, 其**椎间盘的主要机理有: 强氧化作用: 臭氧能够*分解髓核内的蛋白多糖, 导致髓核失水萎缩, 随时间延长, 髓核对神经根的压迫消失;抗炎作用: 通过刺激拮抗炎性反应因子的释放, 从而达到促进炎性反应吸收的作用;  镇痛作用; 可通过抑制致痛因子的释放而产生镇痛作用。臭氧对炎性痛剧烈的病人有明显的作用，而且*性高。
4.射频椎间盘成形术
    靶点射频可以减少椎间盘体积同时灭活痛觉神经末梢。双较射频可以增加热凝面积和提高*性，现已被临床广泛使用。水冷射频可以增大*性，但设备昂贵，难以普及。经皮腰椎射频消融髓核成型术是经皮引导下穿刺，通过双较射频汽化棒在椎间盘中产生等离子体薄层，以打断髓核的**分子键，汽化部分椎间盘髓核组织，然后**加温至约70℃，确保胶原蛋白分子螺旋结构收缩，使髓核体积缩小，达到减压目的，又能保持髓核细胞的活力，使髓核组织保持原有的生理活性。
5． 内窥镜下椎间盘切除术（microendoscopic discectomy， MED）　
（1） 内窥镜按入路分三种类型：①后外侧经椎间孔入路椎间盘镜。②前路腹腔镜。③后路椎间盘镜：即标准椎板间椎间盘入路。
（2）MED 适用于单节段旁***、脱出，并可同时进行侧隐窝扩大等椎管减压术。由于成像系统良好监控，避免了盲目性。通过**定位，适量切除和有效减压，创伤小，**，脊柱稳定性好，近期优良率高。但因显露局限，技术要求高，难度大，手术难**，远期疗效有待进一步观察。
6、椎间盘**症**新技术---经皮内窥镜下髓核摘除技术（椎间孔镜技术）
理想的微创**方法既可以根本解决椎间盘**问题，同时不影响脊柱功能结构、创伤小、**。经皮内窥镜下髓核摘除技术（椎间孔镜技术）正是符合了这种要求。
该技术是真正意义上的脊柱内窥镜系统，内窥镜直视下操作，可清晰、完整摘除**组织或脱垂髓核，*骨质增生、**椎管狭窄、同时该套设备配备了射频刀头，能够在术野内利用射频技术修补破损的纤维环；不切开深部组织，不损伤脊柱周围肌肉、韧带、骨性结构，较大程度保护脊柱稳定性；创伤小、**、*性高。
椎间孔镜技术优势总结：
1、适应症广 
适用于颈椎到腰5骶1所有节段的椎间盘**、椎间孔成型和纤维环修复，能处理几乎所有类型椎间盘**（脱出型、游离型、**型、骨化形成等）、椎间盘**开放手术后复发者、椎间孔狭窄（小关节突增生、内聚、外侧黄韧带肥厚）、椎体后缘骨刺。
2、手术效果确切
  与椎间盘手术的黄金标准---显微镜下椎间盘切除术相一致，手术的满意疗效可以达到85%-90%。
3、创伤小
    *破坏椎旁肌、韧带、*咬除椎板，不影响脊柱稳定性，可以防止术后节段性不稳定和滑脱的发生；*特的套管和手术器械设计，可以发现和保护神经根，保护硬膜外及神经周围静脉系统、防止静脉淤滞和慢性神经水肿；从而减少神经周围和硬膜外瘢痕形成，*不影响失败后的补救手术；手术创口仅0.7cm，符合美学观点；对包容型椎间盘**，减压后保护纤维环及后纵韧带的完整性，从而减少术后椎间盘**复发的几率。
4、*性高
    局麻下完成手术，能与病人互动，不伤及神经和血管，术中出血较少，视野清晰，大大降低误操作的风险。
5、术后护理简单，仅需单次使用抗生素即可，恢复时间短。
    总之，该技术代表一种全新的脊柱微创手术概念，是椎间盘**症**方法的突破性发展。由于它的诸多优越性，目前**脊柱外科领域已经公认椎间孔镜髓核切除术将占据这一领域的主导地位。
    微创**的疗效关键是选择适应症，确认问题椎间盘，选择较合适的微创方法，同时增强背肌训练，预防复发。
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